Polohovat dítě na bříško – ano nebo ne?

Marie Langová26.10. 202008277x

Toto, bohužel v dnešní době kontroverzní téma, ve mě dřímá už delší dobu. Ale pořád jsem si říkala, že to je přece tak zásadní věc, že není třeba ji zdůrazňovat. Bohužel zjišťuji, že opak je pravdou. Čím dál častěji se setkávám s názorem, že poloha na břiše pro miminko není důležitá dokud se samo na břicho neotočí. A co je horší, začaly to propagovat mediálně známé, uznávané osobnosti v oboru fyzioterapie. Netuším, co je k tomu vede, ale díky tomu nakonec dozrál čas tento článek napsat.

Ano, polohovat na břicho už od narození, resp. po zhojení pupíkové jizvy.

Důvodů, proč to dělat je několik a všechny si je postupně probereme, zároveň se ale zmíním i o oněch argumentech, proč to nedělat a pokusím se Vám je vysvětlit.

Souhlasím s tím, že dítě se samo na břicho otočí až v době, kdy na to fyzicky má. Tehdy, kdy dostatečně dozrál jak jeho motorický, tak i psychický vývoj. U ideálně se vyvíjejícího dítěte, bez zdravotních komplikací, ať už v těhotenství, při porodu nebo po narození, je to kolem šestého měsíce věku. Už delší dobu před tím, než to dítě zvládne, vidíme v jeho chování touhu a snahu se otočit. Laicky řečeno, v prvé řadě se musí dítě chtít otočit, musí mít dostatečnou motivaci a až na tuto úroveň dozraje i pohybový systém, otočí se.

Znalost polohy

Proč je tedy důležité polohovat miminko už od narození na břicho, když to dalších pár měsíců rozhodně nezvládne a otočí se až samo bude chtít? Když se mě na tohle zeptá maminka v ordinaci, mou první odpovědí je, že je potřeba, aby tu polohu znalo. Protože v okamžiku, kdy se za těch pár měsíců otočí, pokračuje jeho vývoj do vzpřímené polohy a chůze pouze z polohy na břiše a v podstatě polohu na zádech přestává pro tento vývoj potřebovat. Proto potřebuje polohu na břiše dokonale znát a umět v ní „chodit“ dřív, než bude reálně potřebovat její využití k vývoji.
V každé příručce o dětském vývoji je tabulka či popis toho, co a kdy má dítě umět. Kdybychom srovnali dvě totožné děti, které mají úplně stejné podmínky k vývoji, přistupuje se k nim úplně stejně a jediný rozdíl v péči o ně by byl, že bychom jedno polohovali na břicho, rozdíl mezi nimi v poloze na bříšku by narůstal tím víc, čím by byly děti starší.
Typickým příkladem je pasení koníčků ve třech měsících. Kvalitní pasení koníčků je důsledkem kvalitní opory o lokty a stydkou sponu a vynikající souhrou svalů na trupu dítěte.

Jak vypadá dítě, které pase kvalitně a které ne?

Kvalitní pasení koníčků:
stabilní poloha, nepřepadá na strany, lokty před rameny v pravém úhlu vůči trupu – opora o lokty, předloktí volně na podložce, volný pohyb zápěstí a prstů, napřímená páteř – volné otáčení hlavou na obě strany, nadzvednutý hrudník nad podložku, aktivně zapojené svaly na bříšku, pánev ve středním postavení, volný pohyb dolních končetin.

Nekvalitní pasení koníčků by se dalo jinými slovy nazvat jako zvedání hlavy a zaklánění se:
nestabilní poloha, houpání se na horní části bříška, lokty za ramínky případně ve vzduchu a v kontaktu s podložkou jsou pouze zápěstí a pěsti, kterými lze volně pohnout jen málo, záklon hlavy – nelze otáčet hlavou ze strany na stranu, záklon celé páteře, hrudník u podložky, svaly na bříšku neaktivní – vyboulené do stran, vystrčený zadeček.

V podstatě by dítě, které nebylo polohováno na bříško, vypadalo ve třech měsících dost podobně jako před třemi měsíci, tedy jako novorozenec. Jak je to možné, když už je tři měsíce na světě a jediný rozdíl oproti druhému miminku, které kvalitně pase koníčky, byl v polohování na břicho? No, právě tady je totiž zakopaný pes. Dítě, které kvalitně pase koně tu polohu totiž zná a umí v ní „chodit“. Žádným cvičením – ani posilováním, ani s míčem, ani motivací – nelze dosáhnout stejného výsledku, pokud dítě neprojde i vývojem v poloze na břiše. Na zádech si totiž nemůže natrénovat oporu o horní končetiny. Jinými slovy na zádech si nenatrénuje, jak samo sebe zvednout z podložky. Je rozdíl, když dítě na zádech spojuje ruce před obličejem, případně strká ruce do pusy, a když se dítě ve třech měsících na horních končetinách zvedne od podložky. Defacto nastavení horní části těla v obou polohách je přece totožné – paže cca v pravém úhlu proti trupu, páteř napřímená, bříško aktivní, tak jak je možné, že když dítě otočím, tak vypadá jak novorozenec? Jednoduše proto, že nemělo šanci popasovat se s gravitací v opačném gardu. Je přece jednodušší zvednout ruce nad podložku a hrát si s nimi před obličejem, než zapojit defacto tytéž svaly, ale za účelem zvednutí hrudníku od podložky.

Vnímání těla

Dalším velice důležitým důvodem, proč by dítě mělo o poloze na břiše minimálně vědět, se odráží v jeho vnímání vlastního těla. Kůže je velikým smyslovým orgánem. Díky receptorům v kůži registrujeme dotek, teplotu okolí či bolest. Umíme rozlišit zda ležíme na měkké/tvrdé, rovné/hrbolaté podložce, zda je studená či teplá. Zároveň nám ale kůže dává jakýsi obal těla a určuje tím jeho hranice. Prvním takovým větším náporem na tento smysl je přirozený porod. Během něj totiž dětské tělíčko dostane poměrně přesné a jasné informace o tom, kde začíná, kde končí a jak je velké. Proto když se bavíme o srovnání přirozeného porodu a císařského řezu, mluvíme i o jakémsi „pomačkání“ dítěte v porodních cestách. Abychom dále rozvíjeli schopnost dítěte rozumět svému tělu, kde začíná a kde končí, nabízí se poloha na bříšku úplně sama. Samozřejmě je na místě argument ohledně zavinování dětí do plen, či zavinovaček, s čímž já plně souhlasím, ale přece jenom ani sebepevnější utažení zavinovačky tělu nedá stejnou informaci, jako když dítě položíme na bříško či boky. Tlakem vlastní váhy těla na podložku o sobě tělo získává odlišné informace než když je jen staženo v zavinovačce.

Péče o bříško a zažívání

Spousta malých miminek trpí na nadýmání. Je to pochopitelné, zažívací systém ještě není zcela nastartován, střevo není osídleno bakteriemi a také se novorozenci méně hýbou. Tohle všechno dohromady má za následek dětskou koliku. Jedna z věcí, které mohou děťátku pomoci a máme ji hned po ruce, je poloha na břiše. I když v ní novorozené dítě není tak akční jako půlroční, tlak na bříško a jeho zahřátí v této poloze napomáhá střevní peristaltice plnit svoji funkci, zabraňuje stagnování potravy ve střevech a ulevuje od kolik.

Prevence slehlé hlavičky

Tady se dostávám k velikému tématu, které nesouvisí pouze s polohou na břiše, ale s polohováním jako takovým. Jistě jste se setkali, ať už u dětí svých nebo známých, či v dnešní době s fotografií na sociální síti, s různým tvarem dětských hlaviček. Že nejsou všechny hlavičky kulaté jak balónek, ale že mohou být i více či méně různě deformované. Dětská hlavička je totiž při narození měkká. Nemá srostlé ještě lebeční švy. Je to proto, aby se při průchodu porodními cestami mohla hlavička dítěte lehce přizpůsobit nastalé situaci. Bohužel, hned po porodu hlavička zázrakem neztvrdne a nesroste. Zůstává měkká ještě nějakou dobu. Když si uvědomíme že hlavička dítěte roste do všech stran – resp. všude tam, kam má místo a že je opravdu hodně měkká, ale zároveň dost těžká a že dítě nepolíbené polohou na břiše leží celý den na zádech, případně jej chvilku někdo nosí, vyplyne nám z toho výsledek, že poloha pouze na zádech nám může udělat hodně velkou paseku, co se týče tvaru dětské hlavy.

Pokud dítě leží celý den na zádech, tlačí si vzadu vlastní vahou na zadní stranu lebky. Samozřejmě, že hlavou umí i otáčet, ale co si budeme povídat, většinou na dítě mluvíme shora, většinou tam má nad postýlkou nějaký kolotoč a častěji kouká rovně nad sebe a hlavou tedy moc neotáčí. Hlava vzadu tedy nemá žádné místo k růstu. Ale růst potřebuje a tak roste tam, kam jí to volný prostor dovolí. Všude jinde, jen ne vzadu. Důsledek je sleželá hlava vzadu, symetricky.
Pokud má dítě pohybový problém, ať už přinesený z dělohy, nebo poraněním při porodu, může se stát, že v poloze na zádech stále hlavu stáčí k jedné straně. Pokud si toho maminka nevšimne a nezačne to řešit, miminko si stranu bude čím dál více fixovat a slehne si hlavu asymetricky, tedy více vpravo či vlevo vzadu.

Slehnutí hlavy je poměrně rychlá záležitost. Tím, že je hlava opravdu měkká, ale poměrně těžká, dochází ke slehnutí v prvních pár týdnech života. Řešení se ale natahuje na měsíce.
Proto je důležité myslet nejen na polohu na břiše, ale i na obou bocích. Na boky je ideální polohovat dítě během spánku a buď boky střídat po nočním nakojení, nebo aby dítě každou noc spalo na jiném boku, případně v noci spalo na jednom a přes den na druhém boku.
Polohu na bříšku využíváme nejvíce přes den, kdy máme dítko pod dohledem.
Jeden případ slehnutí hlavy bych nazvala až fyziologickým. Jsou to případy nedonošených dětí, které jsou velice slaboučké při narození. Mají hlavu vždy otočenou k jedné straně, protože je pro ně velice složité hlavu udržet na středu a ještě složitější hlavou otočit, navíc drtivou většinu dne prospí. Takové děti mají na starosti sestřičky na neonatologii a pravidelně je polohují v inkubátorech. Jenže takové děti na sobě mají nespočet měřicích přístrojů a sond a je složité je polohovat na boky a ještě složitější na břicho. Dávají tedy alespoň pozor, aby dítku pravidelně otáčely hlavu ze strany na stranu a dále polohovaly tak, jak nejlépe jim to vyšetřovací přístroje dovolí. Posléze je hlava nedonošeného dítěte symetricky slehlá z obou stran a dítko má hlavičku užší a delší. Maminky se nemusí bát, poté, co je dítko klasicky propuštěno domů, už má dostatek sil na to, aby hlavičkou točilo samo a jak jsme si řekli výše, hlavička roste všude, kam jí dáme prostor, takže se tvar hlavy v průběhu času ještě trochu upraví.

Argumenty, které jsem zaregistrovala proti polohování na břiše:

Dítě na břiše samo neumí otočit hlavu

Asi nejčastěji slyším jako argument pro nedávání na bříško tento důvod. To ale není pravda. I novorozené dítě na bříšku hlavičku na druhou stranu otočit umí. Nezvedne ji nad podložku, ale sunutím brady po podložce hlavičku otočit zvládne. Trvá mu to, potřebuje k tomu mnohdy i motivaci, ale umí to.

SIDS – syndrom náhlého úmrtí kojence

Setkávám se čím dál častěji s tím, že už v porodnici tím bohužel sestřičky čerstvou maminku zbytečně dopředu vyděsí. Propouští domů dítě, dávají mamince nezbytné instrukce o péči a místo toho, aby řekly, že dítě nemá v poloze na bříšku spát, protože to zvyšuje riziko SIDS, řeknou, ať maminky na bříško vůbec dítě nepokládají, protože to zvyšuje riziko SIDS. Nezastávám tento názor. Pokud položím novorozence na bříško, jsem u něj a hlídám jej, v poloze na bříšku je pár minutek maximálně a otáčím jej nazpět. Tohle můžu zopakovat několikrát za den, minimálně při každém přebalení. Čím starší je dítko, tím víc čas na bříšku prodlužuju.

Na břicho dítě nepatří, protože si tím fixuje záklon

Poloha na bříšku dítě přece akorát nutí zvedat hlavu, posilovat zádové svaly a fixovat záklon. Jak jsme si ale řekli již v začátku článku, je rozdíl mezi kvalitní oporou a zakláněním. V poloze na bříšku dítě neposiluje jen zádové svaly. Zároveň posiluje všechny svaly na přední straně trupu, to jsou totiž ty, které jej zvednou od podložky vzhůru. Takže posiluje celé trupové svalstvo, aby umělo kooperovat a zvládlo dítě od položky zvednout. Kvalitní opora o ruce zabezpečí napřímenou páteř a po záklonu nebude najednou ani vidu ani slechu.

Reflux

Tady je na místě být opatrnější, souhlasím, ovšem nebyla bych tak dogmatická. Reflux má dítě v jakékoliv poloze, navíc může (ale nemusí) být důsledkem slabší muskulatury na přední straně trupu. Vždy je na místě to řešit, ale polohy na bříšku bych se nevzdávala. Třeba nebude v takovém rozsahu, dítko tam bude vícekrát za den kratší dobu, ale zase se dostávám k tomu, že by o té poloze mělo dítě minimálně vědět.

Operační řešení

Tady je to z pohledu fyzioterapeuta jednoduché a osobně bych postupovala jako u jakékoliv jiné operační rány. Pokud dítě projde operací, v jejímž důsledku vznikne na trupu jizva, je třeba se o ni starat. Počkat na vytažení všech možných případných hadiček a drénů, nechat zhojit ránu, postupem času promazávat jizvu a až je čistá bez stroupků, začít s tlakovou masáží. A tady už Vám musí být po přečtení článku jasné, co je nejjednodušší. Položit dítko na břicho. Jednoduché jak facka. Mamince odpadne část péče o jizvu, protože si v poloze na břiše dítě svojí vahou na tu jizvu několikrát za den samo tlačí a pomáhá k její regeneraci.

Kdy být při polohování na bříško opatrnější?

Vždy, když je dítě dáno na bříško, bychom měli být obezřetní a být u něj. Větší pozornost si zajisté zaslouží nedonošená dítka, novorozenci s ještě nezhojenou pupeční jizvou či děti, které nejsou úplně fyziologickým novorozencem, ale provázela je nějaká poporodní komplikace. Například děti s novorozeneckou žloutenkou jsou obecně spavější a unavenější a poloha na bříšku je rychleji unaví. Na bříško nepatří ani dítě hned po jídle. Stejně jako na zádech bychom měli pohlídat, aby se dítko dívalo pokaždé na jinou stranu, případně jej lze do druhé strany nalákat zakrytím výhledu. Nabízí se otázka, jak to bude s dítětem, které nemá v pořádku kyčle a nosí Frejkovu peřinku či široké balení. Polohování na bříšku nic z toho nebrání a na těch pár minutek lze peřinku i široké balení sundat. Pokud dítě potkala nějaká operace, je třeba dát pozor na čerstvou ránu, ale po jejím zhojení polohování opět nic nebrání.